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患者姓名 *(请务必留下您的真实姓名，以方便我们与您进行联系)
性别 *
男女
年龄 * 周岁
既往治疗 *手术 放疗 化疗 内分泌治疗 中医治疗 其他
临床总体分期 *I期 II期 III期 IV期 不明
免疫组化生物标记物状况 *免疫组化法(IHC)结果
0 1+ 2+ 3+ 不明
HER2/neu结果
阳性 阴性 不明
激素受体状况 *雌激素受体(ER)
阳性 阴性 不明
孕激素受体(PR)
阳性 阴性 不明
转移情况 *
目前发现转移的部位：
腋窝淋巴结 锁骨上淋巴结 纵隔淋巴结 皮下种植转移 伤口溃烂 肺内转移
合并胸水 合并心包积液 骨转移 肝转移 脑转移 肾上腺
无
其他
发现转移的时间 年  月  日
发现转移后服用的药物
药物1 中文名称   英文名称 
药物2 中文名称   英文名称 
药物3 中文名称   英文名称 
药物4 中文名称   英文名称 
药物5 中文名称   英文名称 
上述信息如有不明，请查看您的病例报告或化验单据
目前就诊的医院 * 省份    城市   
医院     科室 
其他 
目前无就诊医院
体能分级 *0级：正常生活
I级：有症状但不需要卧床休息，生活可以自理
II级：50％以上时间不卧床，但需照顾
III级：50％以上时间需卧床，需特殊照顾
IV级：卧床不起
注：该表格为远程医疗专用表，如有所列内容，请在内打勾即可。（打*号为必填内容）
1. 请您将您的病情按照上面的表格如实的填写清楚。
2. 本系统将根据您提交的信息，自动判断您是否符合本次临床试验标准。